新潟県糸魚川市

高額介護サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険、もしくは総合事業サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
  • ※初めて高額介護サービス費の支給対象となる方には個別にご案内を送っております。
  • ※高額介護サービス費の支給申請は、一度申請していただければ、その後の対象月について申請は不要です。
  • (最初に申請された口座に自動に振り込まれます。)
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険、もしくは総合事業のサービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護サービス費」の申請を受け付けています。

手続書類(様式)

高額介護サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●委任状

正式名称
委任状

振込口座の名義が申請者本人でない場合は、必ず添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●送付先指定

正式名称
送付先指定

支給決定通知等の送付先を対象者本人宛以外にしたい場合、添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

○本フォームで申請する場合:
 このページ下方の「申請する」から申請してください。

○郵送で申請する場合の宛先:
 〒941-8501 新潟県 糸魚川市 一の宮 1丁目2番5号
 糸魚川市役所 市民部 福祉事務所 介護保険係

○窓口で申請する場合:
 糸魚川市役所 市民部 福祉事務所
 8時30分~17時15分(土日祝日を除く)

関連リンク

高額介護サービス費について詳しくは
以下のページの「2.利用者負担が高額になったとき(高額介護サービス費)」をご覧ください。
(糸魚川市Webページ)

介護サービスの利用者負担について

所管部署

糸魚川市 市民部 福祉事務所 介護保険係
糸魚川市 市民部 福祉事務所 地域包括ケア係(総合事業)

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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