新潟県糸魚川市

介護保険 負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの介護保険施設を利用している、又は利用する予定であり、一定の低所得要件を満たす方
  • ※制度の対象となるか予めお電話等でご確認いただくことをお勧めします。
  • ※更新申請の対象となる方にはご案内をお送りしております。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が糸魚川市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

●送付先指定届

正式名称
送付先指定届

負担限度額認定証と認定通知の送付先を利用者本人宛以外にしたい場合、添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

○本フォームで申請する場合:
 このページ下方の「申請する」から申請してください。

○郵送で申請する場合の宛先:
 〒941-8501 新潟県 糸魚川市 一の宮 1丁目2番5号
 
○窓口で申請する場合:
 糸魚川市役所 市民部 福祉事務所
 8時30分~17時15分(土日祝日を除く)

関連リンク

介護サービスの利用者負担については以下のページをご覧ください。

介護サービスの利用者負担について

所管部署

糸魚川市 市民部 福祉事務所 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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