介護予防サービス計画作成依頼等の届出（小規模多機能型）

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）

手続に必要な添付書類

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

関連リンク

サービス利用までの流れについてはこちら

介護保険サービス利用ガイドブックのページ

要介護（要支援）認定申請のページ

サービス計画の作成を行う事業所等についてはこちら

介護（介護予防）サービス計画の作成のページ

所管部署

三条市福祉保健部高齢介護課介護認定係
TEL:0256-34-5475

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2