手続き名

災害弔慰金の支給申請

概要

対象となる自然災害により死亡された人のご遺族に対し、災害弔慰金を支給します。

対象

• 下記の災害により死亡し、被害を受けた当時、三条市に住所を有していた人
• ・ 三条市において住居が５世帯以上減失した災害
• ・ 新潟県内において住居が５世帯以上減失した市町村が３以上ある場合の災害
• ・ 新潟県内において災害救助法が適用された市町村が１以上ある場合の災害
• ・ 災害救助法が適用された市町村をその区域内に含む都道府県が全国で２以上である災害の場合

手続きを行う人

ご遺族の代表者

手続き書類（様式）

災害弔慰金に係る受領申出書

手続きに必要な添付書類

• ●死亡診断書の写し必須

  死亡した方の死亡診断書の写しを添付してください。

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  死亡診断書の写し

• ●死亡までの経緯がわかる書類必須

  死亡までの経緯がわかる書類を添付してください。

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  死亡までの経緯がわかる書類

• ●生計同一に関する申立書

  災害により死亡した方と同一生計で別世帯の場合は、生計同一に関する申立書を添付してください。

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  生計同一に関する申立書

• ●振込口座の通帳の写し必須

  名義、銀行名、支店名、口座番号がわかるページの写しを添付してください。

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  振込口座の通帳の写し

手続きに必要な持ちもの

申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）の写し

手続き方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

所管部署

三条市福祉保健部福祉課
TEL:0256-34-5434

根拠法律・条例等

• 災害弔慰金の支給等に関する法律（昭和48年法律第82号）第３条
• 三条市災害弔慰金の支給等に関する条例（平成17年三条市条例第89号）第３条