新潟県上越市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

介護保険被保険者証の提出が必要です。

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者及びその配偶者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
下記のものを添付してください。(夫婦の場合は2人の名義のすべてのもの)
<預貯金(普通・定期)>
◇銀行名、口座番号、名義人が記載してあるページ
◇直近の残高が確認できるページ(申請日から過去2か月以内の取引履歴が確認できるもの)
◇定期・定額貯金の金額が記載しているページ、証書等
<有価証券(株式・国債など)>
◇証券会社や銀行の口座残高の写し
<負債(借入金・住宅ローンなど)>
◇借用書など

●同意書

必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。記入したもののデータを添付してください。なお、自署でない場合は押印が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

関連リンク

介護保険負担限度額認定の詳細については上越市ホームページをご参照ください。

介護保険負担限度額認定

所管部署

高齢者支援課賦課給付係
お問合わせ先
電話:025-520-5706
FAX:025-526-6115
メール:kaigo@city.joetsu.lg.jp

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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