東京都調布市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 以下の要件を満たす人
  • ◆所得要件
  •  ① 市民税非課税世帯であること。
  •  ② 住民票上世帯が異なる場合であっても、配偶者がいる場合は、配偶者も非課税であること。
  • ◆資産要件
  •  預貯金等が一定の金額以下であること。
  •   老齢福祉年金受給者:単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下
  •   第2段階:単身650万円以下・夫婦1,650万円以下
  •   第3段階①:単身550万円以下・夫婦1,550万円以下
  •   第3段階②:単身500万円以下・夫婦1,500万円以下
  • (第2号被保険者は単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下であること。)
  •   ※第2段階:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が80万円以下、第3段階①:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が80万円超120万円以下、第3段階②:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が120万円超
  •   (★)「非課税年金」とは、遺族年金・障害年金のことを指します。寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金及び遺児年金も含みます。
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどが申請することができます。
※法定代理人の場合は、資格を証明する書類(登記事項証明書等)の添付が必要となります。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院等に入所して介護保険サービスを受ける場合は、介護保険の利用者負担のほかに居住費(滞在費)・食費の自己負担がかかります。
ただし、一定の要件に該当する場合は、申請により、利用者負担段階に応じて、居住費(滞在費)・食費の負担が軽減されます。
詳しくは、関連リンクよりご確認ください。

手続期限

随時申請を受け付けしています。
申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。 ※配偶者がいる場合は、配偶者の資産の額を証明する書類の添付も必要です。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

◎預貯金
・通帳表紙をめくった「銀行名、支店、口座番号、口座名義」等が記載されているページ(定期預金等も含む)のページの写し
・申請日から2か月以内に記帳した口座残高が記載されているページの写し
※年金受給口座については、直近の年金振り込みが確認できるページの写し
※口座解約などの場合は、解約状況がわかる書類
※インターネットバンクの場合、「銀行名、支店、口座番号、口座名義、残高」がわかるページ

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市民税非課税証明書 ※配偶者が調布市以外の市区町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市民税非課税証明書

関連リンク

介護保険負担限度額認定申請手続きについて詳しくはこちら

調布市の介護保険負担限度額認定申請の手続きのページ

所管部署

高齢者寝室介護給付係
042-481-7321

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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