東京都調布市

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

※被保険者証への「居宅介護(介護予防)支援事業者の名称」の印字を希望する場合は、別途原本を郵送してください。
※保険者が「調布市以外」である「住所地特例対象者」であって、「要支援」である場合は、被保険者証の画像を添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援室 介護保険担当(市役所2階)
 〒182-8511 調布市小島町2-35-1 調布市福祉健康部高齢者支援室介護給付係
※午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 調布市WEBページ

https://www.city.chofu.tokyo.jp/www/contents/1176118887629/index.html

所管部署

高齢者支援室介護給付係
(電話)042-481-7321

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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