東京都調布市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1か月間に利用した介護保険サービスの世帯の利用者負担の合計が、一定の上限額を超えた方
  • ※該当する方には、調布市から申請書をお送りします。
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人がお亡くなりになっている場合、相続人の方

概要

1か月間に利用した介護保険サービスの利用者負担の合計が上限額を超えた場合,申請をすると上限額を超えた金額が高額介護(介護予防)サービス費として支給されます。
詳しくは、関連リンクよりご確認ください。

手続期限

サービス利用月から2年以内
※2年を経過すると時効により申請できなくなりますので、ご注意ください。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、調布市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●委任状

正式名称
委任状

対象者本人のご家族に申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。また、振込希望口座を本人以外のご家族の口座を指定する場合も、委任状の提出が必要です(ご家族以外の業者等の口座は不可。)。
※法定代理人の場合は、委任状の添付は必要ありませんが、資格を証明する書類(登記事項証明書等)の添付が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●相続人代表者指定届書

正式名称
相続人代表者指定届書

相続人からの申請の場合は、相続人代表者指定届書及びご本人との関係がわかる戸籍謄本等の添付が必要となります(相続人が亡くなられたご本人と住民票上同一世帯の場合は、戸籍謄本は必要ありません。)。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

関連リンク

詳しくはこちら 調布市WEBページ

調布市の高額介護(介護予防)サービス費・高額介護予防サービス事業費の支給の手続きのページ

所管部署

高齢者支援室介護給付係
042-781-7321

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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