東京都調布市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 都道府県から指定を受けた「特定福祉用具販売事業者」から特定(介護予防)福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者
  • ※特定(介護予防)福祉用具販売の対象(・腰掛便座 ・自動排泄処理装置の交換可能部品 ・排泄予測支援機器 ・入浴補助用具 ・簡易浴槽 ・移動用リフトのつり具の部分)
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
※購入前に必ずケアマネジャーにご相談ください。担当ケアマネジャーがいない場合は、担当地区の「地域包括支援センター」にご相談ください。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
※コピーでも可。ただし、原本と照合するため一旦原本を提出(持参)してください。
※被保険者本人の氏名(フルネーム)及び商品名の記載があるもの
※領収額が5万円以上の場合は収入印紙の貼付が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

必須

購入した福祉用具のカタログ等の写し(用具の概要・定価が分かるもの)

●見積書及び図面又は写真

すのこを購入した場合のみ、提出が必要です。

●医学的な所見がわかる書類及び確認調書

排泄予測支援機器を購入した場合のみ、提出が必要です。
※「医学的な所見がわかる書類」は、次のいずれかをご提出ください。
(1)介護認定審査における主治医意見書
(2)サービス担当者会議等における医師の所見がわかる書類(要介護の場合)ケアプラン4表、(要支援の場合)E表別表
(3)介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
(4)個別に取得した医師の診断書等
※確認調書は様式をダウンロードしてお使いください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●相続人代表者指定届出書

本人が死亡した場合に提出が必要です。また、法定相続人が被相続人と別世帯の場合は、続柄が確認できる戸籍謄本または相続関係がわかる公正証書等の写しが必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

関連リンク

詳しくはこちら 調布市WEBページ

https://www.city.chofu.tokyo.jp/www/contents/1176118869433/index.html

所管部署

高齢者支援室 介護給付係
(電話)042-481-7321

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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