居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具を購入する場合に、申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

購入者のフルネーム・品名・領収日などの記載がある領収書。

購入した福祉用具のパンフレット等の詳細を記載した書類。浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合は、サイズ等を記載した見積書及び設置後の日付入り写真も添付が必要です。

福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書
※福祉用具サービス計画書の添付が難しい場合は、介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成した福祉用具購入について明記のある居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）

対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の添付が必要となります。
※法定代理人の場合は、委任状の添付は必要ありませんが、資格を証明する書類（登記事項証明書等）の添付が必要となります。

手続方法

☆本フォーム及び窓口以外の手続き方法
　【郵送】
「郵送先」　
郵便番号　〒183-8703
住　　　所　東京都府中市宮西町2-24　府中市役所福祉保健部介護保険課介護サービス係
電　　　話　042-335-4470

所管部署

福祉保健部介護保険課介護サービス係
電話番号：042-335-4470

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条