東京都府中市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請（外部サイト）
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、以下の要件を満たす人
  • ◆所得要件
  • 　①　区市町村民税非課税世帯であること。
  • 　②　住民票上世帯が異なる場合であっても、配偶者がいる場合は、配偶者が非課税であること。
  • ◆資産要件
  • 　預貯金等が一定の金額以下であること。
  • 　　老齢福祉年金受給者：単身１,０００万円以下・夫婦２,０００万円以下
  • 　　第２段階　：単身　６５０万円以下・夫婦１,６５０万円以下
  • 　　第３段階①：単身　５５０万円以下・夫婦１,５５０万円以下
  • 　　第３段階②：単身　５００万円以下・夫婦１,５００万円以下
  • 　　 （第２号被保険者は単身１,０００万円以下・夫婦２,０００万円以下であること。）
  • 　※第２段階　：課税年金収入金額と非課税年金収入金額とその他の合計所得金額の合計が８０万円以下
  • 　　第３段階①：課税年金収入金額と非課税年金収入金額とその他の合計所得金額の合計が８０万円超１２０万円以下
  • 　　第３段階②：課税年金収入金額と非課税年金収入金額とその他の合計所得金額の合計が１２０万円超
  • 　※「非課税年金」とは、遺族年金・障害年金をいいます。寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金及び遺児年金も含みます。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し

必須

資産要件を確認するため、対象者の資産がわかる書類の添付が必要です。なお、配偶者がいる場合は、配偶者の資産がわかる書類の添付が必要です。配偶者は対象者と住民票上、同一の世帯に属していない場合においても、同書類の添付が必要となりますのでご注意ください。
※預金通帳等写しについては、以下の部分を添付してください
①銀行名・支店・口座番号・名義のわかる部分
②最終の残高がわかる部分（事前に記帳し、最新の残高がわかるようにしてください）
※預貯金以外の資産がある人は、次のうち該当するものの額がわかる書類の添付が必要となります。
　　・有価証券
　　・金・銀
　　・投資信託
　　・タンス預金
　　・負債

●預貯金調査に関する同意書

必須

資産要件の審査に必要な資産情報について、金融機関等に対し調査を行うことについての同意書です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状

対象者本人のご家族、指定居宅介護支援事業者などに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の添付が必要となります。
※法定代理人の場合は、委任状の添付は必要ありませんが、資格を証明する書類（登記事項証明書等）の添付が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

☆本フォーム及び窓口以外の手続き方法
　【郵送】
「郵送先」　
郵便番号　〒183-8703
住　　　所　東京都府中市宮西町2-24　府中市役所福祉保健部介護保険課介護サービス係
電　　　話　042-335-4470

関連リンク

介護保険負担限度額の認定証の交付に関する詳細はこちら 府中市ＷＥＢページ

介護保険負担限度額の認定証の交付

所管部署

福祉保健部介護保険課介護サービス係
電話番号：042-335-4470

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４
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