東京都府中市

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

オンライン申請（外部サイト）

制度

介護保険

対象

要介護・要支援認定を受け、新たに居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼した人､または依頼する事業者を変更した人

手続を行う人

対象者ご本人
※再交付した介護保険被保険者証は、ご本人の住所地宛に郵送いたします（送付先が設定されている場合は、その住所地宛に郵送いたします）。

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等へのケアプラン作成に関する新規の依頼や,事業者変更した場合の届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更した時には、速やかに届け出をお願いします。

手続書類（様式）

居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書
※総合事業、小規模多機能型居宅介護(介護予防)および看護小規模多機能型居宅介護(介護予防)は、本フォームでの申請はできません。本コンテンツ下部の「関連リンク」より必要書類をダウンロードしていただき、窓口または郵送で必要書類を提出してください。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

申請時においては、介護保険被保険者証の電子データの添付は不要ですが、申請後に別途、原本を窓口または郵送でご提出いただく必要があります。

●委任状

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

委任状.pdf

手続方法

☆本フォーム及び窓口以外の手続き方法
　【郵送】
「郵送先」　
郵便番号　〒183-8703
住　　　所　東京都府中市宮西町2-24　府中市役所福祉保健部介護保険課介護サービス係
電　　　話　042-335-4470

所管部署

福祉保健部介護保険課介護サービス係
電話番号：042-335-4470

根拠法律・条例等

介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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