高額介護（予防）サービス費の支給申請

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される｢高額介護（予防）サービス費｣の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護（介護予防）サービス費支給申請書が届いてから１ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類（様式）

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
※高額介護（予防）サービス費に該当する人には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

市からお送りした高額介護（介護予防）サービス費支給申請書の写真やスキャンデータ等を添付してください。

同意者の氏名を必ずご記入ください。
被保険者が死亡している場合は、相続人代表者の氏名を必ずご記入ください。
※氏名欄が未記入の場合は申請書を受理できません。

相続人からの申請の場合は、相続人代表者指定届及びご本人との関係がわかる戸籍謄本等の添付が必要となります（相続人が亡くなられたご本人と住民票上同一世帯の場合は、戸籍謄本は必要ありません。）。

対象者本人のご家族、指定居宅介護支援事業者などに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の添付が必要となります。
※法定代理人の場合は、委任状の添付は必要ありませんが、資格を証明する書類（登記事項証明書等）の添付が必要となります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
振込口座が申請人以外の場合の委任状
相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

☆本フォームまたは窓口以外の手続き方法
　【郵送】
郵送先　
郵便番号　〒183-8703
住　　　所　東京都府中市宮西町2-24　府中市役所福祉保健部介護保険課介護サービス係
電　　　話　042-335-4470

所管部署

福祉保健部介護保険課介護サービス係
電話番号：042-335-4470

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２