東京都国分寺市

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請(償還払い用)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請(償還払い用)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受けて、福祉用具販売事業所から特定(介護予防)福祉用具販売の対象を購入した人
  • ※償還払いで特定(介護予防)福祉用具販売を購入する場合が対象です。受領委任払いで購入される場合は、購入前に利用申請し、市から承認を受ける必要があります。詳細は担当のケアマネジャーにご相談ください。
  • ※特定(介護予防)福祉用具販売の対象:腰掛便座、自動排泄処理装置の交換可能部品、排泄予測支援機器、入浴補助用具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具の部分
  • ※排泄予測支援機器を購入される場合は、購入前に高齢福祉課までご確認ください。別途、医学的な所見がわかる書類等が必要になります。
  • ※国分寺市では、原則として公益財団法人テクノエイド協会の介護保険福祉用具情報に「販売」マーク等が掲載された商品についてのみ支給対象としていますのでご注意ください。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所から、特定(介護予防)福祉用具の購入する場合に申請することで、購入に要した費用の7割~9割相当額を支給します。
※1年間(4月から翌年3月)に10万円(そのうち1~3割が自己負担)が限度となります。
※すでに購入した同一の品目を購入することは原則できません。
※償還払いの場合、入院中等でも購入できますが支給申請は退院等の後になります。詳しくは、購入前に高齢福祉課にお問い合わせください。

手続期限

購入をした日から2年以内
申請が遅れた場合、支給の対象とならない可能性があります。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須 別途原本の提出が必要

領収書は原本提出が必要です。電子申請に添付せず、申請者欄に捺印した介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)【要印刷】とあわせて、原本を郵送または窓口でご提出してください。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

必須

購入した特定(介護予防)福祉用具が分かるように赤ペン等で囲ってください。

●【特定の場合に必要】 すのこを購入した場合は設置場所の図面、設置前と設置後の写真を添付ください。

手続方法

申請書と領収書は、原本提出が必要になります。本フォームへの入力後、申請書を印刷し、申請者欄に捺印をしたうえで、郵送または窓口で提出してください。
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒185-0024
東京都国分寺市泉町2丁目3番8号 いずみプラザ1階
国分寺市 福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301

※内容等に不備があれば連絡をさせていただく場合があります。

関連リンク

「申請の途中で保存していて、手続きを再開したい」という場合はこちら

手続きの再開

所管部署

国分寺市 福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話:042-321-1301

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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