東京都国分寺市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 一定の低所得要件を満たす人
  • ※詳細は下記の「本手続きについて詳しく知りたい場合はこちら」の国分寺市ホームページのリンク「介護保険負担限度額認定の適用要件について」を参照してください。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険負担限度額認定とは、介護保険施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院・地域密着型介護老人福祉施設)および短期入所サービスに入所されたときの食費・居住費(滞在費)を軽減する制度です。

手続期限

随時受け付けております。
適用要件を満たしている場合、申請を市で受け付けた日の属する月の1日に遡って認定の有効期限が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等の写し(普通・定期・積立貯金等)

必須

本人及び配偶者が保有している全ての預貯金通帳等の写しが必要になります。

・すべての口座の通帳などの金融機関名、口座番号、名義のわかるページ及び最終記帳ページ等、残高の確認ができる書類(申請日から2か月以内に記帳したもの)

・投資信託や有価証券、金、銀をお持ちの人は、直近2ヵ月間の取引金額、時価評価額、名義人がわかるものの写し

・負債(住宅ローン等)がある場合は、残高証明書、借用証書等の写し等

・お持ちのものを撮影・スキャン等で添付してください。カメラ等で撮影したものを添付することもできますが、書類の内容がはっきりと分かるように全体を撮影してください。
※データでの添付が難しい場合は、写しを郵送してください。

●同意書(本フォームへの添付は不要です)

別途原本の提出が必要

署名または記名・押印された原本が必要となります。お手数ですが、電子申請に添付せず原本を郵送または窓口で提出してください。
〒185-0024東京都国分寺市泉町2丁目3番8号 いずみプラザ1階
国分寺市福祉部高齢福祉課 介護保険係

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォームへの入力による電子申請、または申請書を郵送、窓口で提出してください。
申請後は、審査の後、結果を通知します。
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒185-0024 東京都国分寺市泉町2丁目3番8号 いずみプラザ1階
国分寺市 福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301

内容等に不備があれば連絡をさせていただく場合があります。
※更新の人については、市から申請書をお送りします。

関連リンク

「申請の途中で保存していて、手続きを再開したい」という場合はこちら

手続きの再開

本制度について詳しく知りたい方はこちら 国分寺市ホームページ

介護保険負担限度額認定の適用要件について

所管部署

国分寺市 福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話:042-321-1301

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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