東京都国分寺市

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い利用申請 (住宅改修前)

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受けて、国分寺市に受領委任払い登録をしている業者から、手すりの取り付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を予定している人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている人が、手すりの取り付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。
住宅改修を行う前に事前に申請し、改修計画の確認を受ける必要があります。
※着工後の申請は、制度の対象となりません。
※対象工事の費用のうち20万円までが申請の対象となります。
※ケアマネジャーと相談なく施行された改修については対象外になります。改修前に必ず担当ケアマネジャーにご相談いただくようお願いします。
※改修費が支給できるのは被保険者が住民登録している居宅(施設は対象外)住所で行った改修に限ります。
※初回申請時に限度額まで残額がある場合は、次回の改修で残額を上限として申請ができます。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い利用申請書

手続に必要な添付書類

●ケアマネジャー等が作成した「住宅改修が必要な理由書」

必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●工事費の見積書

必須

住宅改修が必要な理由書に記載されている工事ごとに明細が分かるように作成してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●住宅改修の内容がわかるもの(見取り図、日付入り写真等)

必須

●改修予定の設備、部品等パンフレット

必須

カタログの写し等も可。

●複数見積もり報告書

必須

任意様式も可。

●【特定の場合に必要】 住宅の所有者の承諾書(本フォームへの添付は不要です)

別途原本の提出が必要

住宅改修を行う住宅の所有者が対象者本人でない場合
※電子申請に添付せず、原本を郵送または窓口でご提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォームへの入力による電子申請、または申請書を郵送、窓口で提出してください。
申請後は、市から承認結果の通知があります。
<郵送または窓口の場合の提出先>
〒185-0024
東京都国分寺市泉町2丁目3番8号 いずみプラザ1階
国分寺市 福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301

※内容等に不備があれば連絡をさせていただく場合があります。

関連リンク

「申請の途中で保存していて、手続きを再開したい」という場合はこちら

手続きの再開

所管部署

国分寺市 福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話:042-321-1301

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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