居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

【受領委任払を利用する場合】
・必ず事前の申請が必要です。詳しくは下記の「関連リンク」をご確認ください。
・委任状の提出が必要です。詳しくは下記の「手続に必要な添付書類」をご確認ください。
・市より介護支援専門員や福祉用具専門相談員の方宛てにお送りした、受領委任払承認の印を押した「介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書」についてはご返却ください。

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第71条第１項（第90条第１項）に定める申請書

手続に必要な添付書類

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

受領委任払の申請で事前に市へ提出している場合は不要です。

福祉用具が必要な理由書の作成が出来る有資格者とは、原則、担当の介護支援専門員です。福祉用具専門相談員も可とします。

以下の行為を委任する場合、ご本人の委任状が必要です。
①申請に関すること（対象者本人のご家族などに申請を代行してもらう場合）
②受領に関すること（振込希望口座を本人以外のご家族の口座を指定する場合）
③申請及び受領に関すること

【留意点】
・委任状には上記①～③のいずれかをご記入ください。
・①と②の委任先が異なる場合は、それぞれ提出が必要です。

受領委任払を利用する場合に必要です。
事業者によっては、受領委任払方式（購入費用の利用者負担額のみを事業者に支払い、市が残りの費用を事業者に支払う方式）が利用できます。受領委任払登録事業者のみご利用いただけますので、事前に福祉用具販売事業者にご確認ください。

【留意点】
・受領委任払登録事業者が代理で申請する場合は、「委任状（福祉用具・受領委任払）」と併せて「委任状（福祉用具）」の提出が必要です。（「委任状（福祉用具）」には①とご記入ください。）

排泄予測支援機器を申請する場合にそれぞれ必要です。
なお、販売前に一定期間の試用を行うとともに、給付の可否について事前にお問い合わせください。

※医学的な所見が分かる書類
膀胱機能の確認ができる内容であること。
（例）介護認定審査における主治医の意見書、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書等

手続方法

下記「申請する」をクリックし、電子申請してください。
手続きには、上記「手続に必要な添付書類」の他、申請者の個人番号カードや署名用電子証明書用暗証番号などが必要です。

関連リンク

郵送や窓口での手続きを希望される場合は、こちらから申請書をダウンロード・印刷し、下記「所管部署」へご提出ください。

【申請について】

介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書　（小平市ホームページ）

【受領委任払について】

介護保険　福祉用具購入費　受領委任払　カタログ貼付用紙　（小平市ホームページ）

※受領委任払の場合は必ず事前の申請が必要です。

所管部署

〒１８７－８７０１　小平市小川町２丁目１３３３番地　健康福祉事務センター
小平市高齢者支援課　給付指導担当（電話：０４２－３４６－９５９５）

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条