東京都小平市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
被保険者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、ご家族などに申請を代行してもらうことができます。(代理で申請手続きを行う場合には、委任状や代理人の個人番号カード、署名用電子証明書用暗証番号などが必要です。)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続に必要な添付書類

●委任状

被保険者本人以外が申請する場合は添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

下記「申請する」をクリックし、電子申請してください。
手続きには、申請者の個人番号カード、署名用電子証明書用暗証番号などが必要です。

関連リンク

郵送や窓口での手続きを希望される場合は、こちらから申請書をダウンロード・印刷し、下記「所管部署」へご提出ください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (小平市ホームページ)

所管部署

〒187-8701 小平市小川町2丁目1333番地 健康福祉事務センター
小平市高齢者支援課 給付指導担当(電話:042-346-9595)

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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