新潟県新潟市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、ショートステイを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の認定申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●預金通帳の写し等 ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
通帳の写しの場合、お持ちの口座すべての通帳の以下のページが必要です。
・銀行名、支店名、口座番号、名義人が分かるページ
・現在の残高が分かるページを含む、直近2か月分が記帳されているページ
・定期預金の残高が分かるページ

●代理権の確認ができる書類

被保険者本人以外が申請する場合、以下の書類が必要です。
法定代理人:登記事項証明書その他資格を証明する書類
任意代理人:委任状(様式任意)または被保険者本人の公的医療保険もしくは介護保険の被保険者証

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
・各区役所健康福祉課高齢介護担当

所管部署

新潟市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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