要介護・要支援状態区分変更認定の申請

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けています。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続書類（様式）

要介護・要支援認定変更申請書
　・要介護・要支援認定変更申請書【※電子申請の場合は不要。窓口または郵送で申請される方のみ関連リンクの東広島市ホームページから申請様式をダウンロードし、両面を記載の上ご提出ください。）
　・日常生活についての問診票（PDFファイル）　【※被保険者の生活状況のわかる本人またはご家族などが記載し、「要介護・要支援認定変更申請書」の「主治医」に記載した市内医療機関にご提出ください。】
　・申請情報確認表（Wardファイル）【※電子申請の場合のみ下記の「手続きに必要な添付書類」の「申請情報確認表」を記載し、ファイルを添付してください。窓口または郵送で申請される方につきましては、上記の「要介護・要支援認定変更申請書」が表・裏で兼用となっておりますのでそちらに記載の上ご提出ください。】

手続に必要な添付書類

40歳以上から65歳未満の方については、医療保険に加入していることがわかる書類として「医療保険被保険者証の写し」の提出が必要です。

被保険者の生活状況のわかる本人またはご家族などが記載し、「要介護・要支援認定更新申請書」の「主治医」に記載した市内医療機関にご提出いただくものです。問診票を市に提出する必要はありません。

この申請情報確認表は、市の認定調査員または市から委託を受けた認定調査員が訪問し、的確かつ円滑に認定調査が行われるよう、ご本人の状況等をお伺いするものです。※認定調査開始時間は、原則、平日の９時００分から１５時００分の間となります。在宅サービス利用中は、原則、在宅での調査となります。

手続に必要な持ちもの

１　介護保険被保険者証（黄色）
２　マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等（※申請書の「個人番号」を記入した場合のみ書類が必要）
　 詳しくは、下記「関連リンク」の「東広島市ホームページ」の「持参物」をご覧ください。
　　※個人番号を記入した申請書を提出する際には、上記のものに加え、番号確認及び本人確認のできる書類等の提示が必要になります。
　　　 原則として個人番号を記入して頂くこととしていますが、記入が困難な場合は、個人番号を記入しなくても従来どおり申請を受け付けます。
３　医療保険被保険者証の写し（ただし、40歳以上から65歳未満の方のみ）

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口での提出先＞
　介護保険課（市役所本館２階３番窓口）
　各支所・各出張所
　午前８時３０分から午後５時１５分まで　（土曜・日曜・祝日、年末年始を除く）
＜郵便での提出先＞
　東広島市健康福祉部介護保険課（〒７３９－８６０１　東広島市西条栄町８番２９号）

所管部署

健康福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法29条第１項、第33条の２第１項
• 介護保険法施行規則第42条、第55条の２