青森県弘前市

介護保険負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険負担割合証を紛失・破損等してお手元に無い方
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証の再交付申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険 被保険者証等交付・再交付申請書
 介護保険負担割合証再交付申請書(Excelファイル )

手続に必要な添付書類

●負担割合証

正式名称
負担割合証

負担割合証は紛失した場合提出は不要ですが、破損・汚損した場合には添付してください。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送の場合
・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
・代理人による申請の場合は代理権を確認できる書類

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護福祉課介護給付係(市役所前川本館1階窓口A-107)
 〒036-8551 青森県弘前市大字上白銀町1番地1
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

電子申請をする場合は本フォームにてお手続きください。

関連リンク

詳しくはこちら 弘前市WEBページ

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書ダウンロードページ

所管部署

福祉部介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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