青森県つがる市

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  •  居宅要介護(要支援)被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行う場合は、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)住宅改修費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式第1号)(償還払いのみ)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式第9号)(受領委任払いのみ)
工事費内訳書(様式第3号)
住宅改修に係る理由書(様式第4号)
住宅改修係るケアプラン
住宅改修の場所を示した図面(平面図)
改修前の写真(写真に日付が記載されているもの)
住宅改修に要する資材・部品などのカタログ
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い承認依頼書(受領委任払いのみ)
介護保険居宅介護(介護保険)住宅改修に係る総費用額明細書(様式第2号)(償還払いのみ)

手続に必要な添付書類

●承諾書

正式名称
介護保険法に規定する住宅改修に係る承諾書(様式第5号)
必須

(住宅改修を行う住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者(要支援被保険者)でない場合)当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 健康福祉部介護課
  介護保険係
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

健康福祉部介護課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

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