青森県青森市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2021/08/01

制度
介護保険
対象
  • 下記の対象施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす人
  • (対象施設)
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所生活介護施設、短期入所療養介護施設
  • (要件)
  • ・生活保護受給者および老齢福祉年金受給者
  • ・本人及び世帯の全員が市(区町村)民税非課税で合計所得金額、課税年金収入額及び非課税年金収入額の合計が80万円以下で預貯金等の合計が単身の場合、650万円以下、夫婦の場合、1,650万円以下のかた
  • ・本人及び世帯の全員が市(区町村)民税非課税で合計所得金額、課税年金収入額及び非課税年金収入額の合計が80万円超120万円以下で預貯金等の合計が単身の場合、550万円以下、夫婦の場合、1,550万円以下のかた
  • ・本人及び世帯の全員が市(区町村)民税非課税で合計所得金額、課税年金収入額及び非課税年金収入額の合計が120万円超で預貯金等の合計が単身の場合、500万円以下、夫婦の場合、1,500万円以下のかた
  • ※市(区町村)民税非課税世帯でも、世帯分離している配偶者が住民税課税者である場合は認定の対象になりません。
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の認定申請を受け付けています。

手続期限

随時申請を受け付けています。
申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し

必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産(預貯金、有価証券、投資信託、金・銀)がわかるものの提出が必要です。配偶者がいる場合は、被保険者と配偶者分の預金通帳等の写しが必要です。
 【預貯金(普通・定期)】
   通帳の写し(銀行名、支店名、名義、口座番号、申請日から2ヶ月以内の最終残高のわかる部分) 
   ※インターネットバンクであれば口座残高ページの写し
 【有価証券(株式・国債・地方債・社債など)】
   証券会社や銀行の口座残高の写し ※ウェブサイトの写しも可
 【投資信託】
   銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し ※ウェブサイトの写しも可
 【金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属など】
   購入先の口座残高の写し ※ウェブサイトの写しも可
 【負債(借入金、住宅ローン)】
   借用書など

●同意書

必須 別途原本の提出が必要

・介護保険被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
・介護保険負担限度額認定申請書の裏面が同意書になっています。
 入力済の申請書の裏面の同意書に記名したものか、上記同意書に記名したものを添付してください。
・同意書は申請を行った日から10日以内に提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類(委任状(任意様式)等) ※代理人が申請する場合

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所駅前庁舎1階 18番窓口)
  〒030-0801 青森市新町1丁目3番7号
 健康福祉課(市役所浪岡庁舎1階 介護保険チーム)
  〒038-1392 青森市浪岡大字浪岡字稲村101番地1
午前8時30分から午後6時まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
※郵送の場合は介護保険課へ提出してください。

関連リンク

詳しくはこちら 青森市公式ホームページ-Aomori City-

「食費・居住費(滞在費)の負担軽減【特定入所者介護(介護予防)サービス費負担限度額認定】」のページ

所管部署

青森市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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