青森県青森市

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請【償還払い用】

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2020/04/20

制度
介護保険
対象
  • 厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行う要介護(要支援)認定者
  • ※対象となる住宅改修(・手すりの取付け ・段差の解消 ・滑りの防止のための床材の変更 ・引き戸等への扉の取替え ・洋式便器等への便器の取替え)
手続を行う人
対象者本人または代理人

概要

介護保険の要介護・要支援認定を受けている人が、自宅(住民票上の住所地)に手すりの取付けや段差解消等の住宅改修をした場合、20万円を上限に利用者負担分を除いた額を支給します。改修前に申請書を提出し、事前審査を受け、市の承認を得てから住宅改修を行います。審査の結果はお知らせにて送付しますのでご確認ください。事前審査が承認された場合は、改修工事を行い、改修後に保険給付分の支給申請を行います。
※改修前と改修後の2回申請が必要です。
※改修前に必ず申請書を提出し、事前審査を受けてください。事前審査を受けずに住宅改修を行った場合は全額自己負担となります。
※改修内容によっては、原本の提出が不要の書類であっても、別途原本の提出が必要となる場合もありますので、ご了承ください。

手続期限

事前申請 → 住宅改修を行う3週間前
事後申請 → 改修が完了した日付から2年以内
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなります。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

手続に必要な添付書類

●住宅改修費の承諾書(住宅所有者が家族の場合) 住宅改修の承諾についてのお願い(賃借の場合)

正式名称
住宅改修費の承諾書(住宅所有者が家族の場合) 住宅改修の承諾についてのお願い(賃借の場合)
必須 別途原本の提出が必要

住宅の所有者が当該住宅改修を行うことについて承諾したことが確認できる書類【事前申請】市の様式:有
住宅の所有者が当該住宅改修を行うことについて承諾されたか確認が必要なため、窓口または郵送で原本を提出する必要があります。
承諾書原本は事前申請を行った日から10日以内に提出してください。

●住宅改修が必要な理由書① 住宅改修が必要な理由書②

正式名称
住宅改修が必要な理由書① 住宅改修が必要な理由書②
必須

介護支援専門員または福祉住環境コーディネーター2級以上の資格を持つ人、地域包括支援センターの担当職員、作業療法士が作成したもの【事前申請】
市の様式:有

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●工事見積書(内訳書)

正式名称
工事見積書(内訳書)
必須

改修場所、材料費、施工費、諸経費等が記載されており、改修を行う事業所が作成したもの【事前申請】
市の様式:有

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●平面図

正式名称
平面図
必須

改修場所等を記載したもので、改修を行う事業所が作成したもの【事前申請】市の様式:無

●改修前の状況がわかる写真

正式名称
改修前の状況がわかる写真
必須

日付の入った改修前の改修箇所ごとの写真【事前申請】市の様式:無

●改修後の状況がわかる写真

正式名称
改修後の状況がわかる写真
別途原本の提出が必要

日付の入った改修後の改修箇所ごとの写真【事後申請】市の様式:無
改修が完了しているかどうか確認が必要なため、窓口または郵送で原本を提出する必要があります。
事後申請の手続き期限内に原本を提出してください。

●介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修に係る総費用額明細書

正式名称
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修に係る総費用額明細書
別途原本の提出が必要

改修にかかった総費用額、介護保険対象内、対象外金額等が記載されているもので、申請者の氏名等が記載されているもの【事後申請】市の様式:有
改修が完了しているかどうか確認が必要なため、窓口または郵送で原本を提出する必要があります。
事後申請の手続き期限内に原本を提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●領収書

正式名称
領収書
別途原本の提出が必要

利用者名がフルネームで記載されている領収書原本【事後申請】市の様式:無
領収書原本に受付印を押印するため、窓口または郵送で原本を提出する必要があります。
事後申請の手続き期限内に原本を提出してください。受付後、領収書原本は返送いたします。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類(※代理人が申請する場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所駅前庁舎1階 18番窓口)
 〒030-0801青森市新町1丁目3番7号
 健康福祉課(市役所浪岡庁舎1階 介護保険チーム)
 〒038-1392青森市浪岡大字浪岡字稲村101番地1
午前8時30分から午後6時まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
※郵送の場合は介護保険課へ提出してください。

関連リンク

詳しくはこちら 青森市公式ホームページ-Aomori City-
様式はこちらからダウンロードしてください。

「福祉用具貸与・福祉用具購入・住宅改修の制度について」

所管部署

青森市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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