青森県青森市

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)の届出

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2020/04/01

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、小規模多機能型居宅介護事業者又は看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた小規模多機能型居宅介護事業者又は看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

必須 別途原本の提出が必要

届け出られた小規模多機能型居宅介護事業者又は看護小規模多機能型居宅介護事業者の名称を記載するために、介護保険被保険者証の提出が必要です。
介護保険被保険者証は届け出を行った日から10日以内に提出してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類(委任状(任意様式)等) ※代理人が申請する場合

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所駅前庁舎1階 18番窓口)
  〒030-0801 青森市新町1丁目3番7号
 健康福祉課(市役所浪岡庁舎1階 介護保険チーム)
  〒038-1392 青森市浪岡大字浪岡字稲村101番地1
午前8時30分から午後6時まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
※郵送の場合は介護保険課へ提出してください

関連リンク

詳しくはこちら 青森市公式ホームページ-Aomori City-

「介護サービスの利用のしかた」のページ

所管部署

青森市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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