青森県青森市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2020/04/01

制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスを利用した際に支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人。
  • ※支給対象の人にはお知らせと申請書を送付しています。
  • ※サービス利用した月から2~3ヶ月後を目安にお送りしています。
手続を行う人
対象者本人または代理人
※対象者本人が亡くなられた場合は相続人様にお支払いいたします。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。
※申請書の提出は初回のみです。次回以降は自動的に指定口座に振り込みます。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●委任状

正式名称
委任状

・被保険者本人が口座を開設していない等の理由により受任者の口座を指定する場合は委任状の提出が必要です。
・委任状は申請を行った日から10日以内に提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類(委任状(任意様式)等)※代理人が申請する場合

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。
※市から送付されました申請書(原本)は押印のうえ申請を行った日から10日以内に下記の提出先に提出もしくは郵送してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所駅前庁舎1階 18番窓口)
 健康福祉課(市役所浪岡庁舎1階 介護保険チーム)
午前8時30分から午後6時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 青森市公式ホームページ-Aomori City-

「利用者負担が高額になったとき【高額介護(予防)サービス費の支給】」のページ

所管部署

青森市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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