青森県五所川原市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
被保険者本人または被保険者の担当介護支援専門員

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●領収書(原本)

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(原本)
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書(原本)の提出が必要です。

●パンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

写し可。購入した用具の記載部分にマーカーする等、分かるようにしてください。

手続に必要な持ちもの

・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
・領収書
・パンフレット
※詳細は下記所管部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口の場合の提出先>
 介護福祉課(市役所1階24・25番窓口)
 金木総合支所 総合窓口係
 市浦総合支所 総合窓口係
 ※午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の場合の提出先>
 〒037-8686 青森県五所川原市字布屋町41番地1
 五所川原市 福祉部 介護福祉課 介護給付係
 ※郵送の場合は、書類を受理した日が申請日となります。
  領収書を返送するため、返信用封筒を同封してください。

所管部署

五所川原市 福祉部 介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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