青森県五所川原市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●振込先の通帳の写し

正式名称
振込先の通帳の写し
必須

振込先の、金融機関名・支店名・種目・口座番号・名義(漢字・カナ)が分かる書類の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

窓口又は郵送で手続きを行う場合は、所管部署までお問い合わせください。
Tel.0173-35-2111

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口の場合の提出先>
 介護福祉課(市役所1階24・25番窓口)
 金木総合支所 総合窓口係
 市浦総合支所 総合窓口係
 ※午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の場合の提出先>
 〒037-8686 青森県五所川原市字布屋町41-1
 五所川原市 福祉部 介護福祉課 介護給付係
 ※郵送の場合は、書類を受理した日が申請日となります。

所管部署

五所川原市 福祉部 介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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