大分県中津市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから早めの手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●高額介護(予防)サービス費給付のお知らせ

正式名称
高額介護(予防)サービス費給付のお知らせ
必須

市からお送りしたお知らせ文「高額介護(予防)サービス費給付のお知らせ」の添付が必要です。

●ご本人名義の貯金通帳等の写し

正式名称
ご本人名義の貯金通帳等の写し
必須

振込先口座の金融機関、支店、預金種別、口座番号、口座名義人の確認できる、ご本人名義の預金通帳等の写しの提出が必要です。

●相続権等を証明する書類(ご本人以外が申請する場合)

正式名称
相続権等を証明する書類(ご本人以外が申請する場合)

戸籍謄本の写し(別世帯の相続人代表者が申請する場合)、
登記事項証明書その他資格を証明する書類の写し(成年後見人等法定代理人が申請する場合)等の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理人が申請する場合、委任状等の代理権を確認できるもの(※原本)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護長寿課(市役所2階)
 中津市役所(中津市豊田町14丁目3番)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険制度に関する詳細については、下記をご確認ください

中津市公式ホームページ>介護保険

所管部署

中津市介護長寿課介護係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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