三重県尾鷲市

23 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット(原本または写し)

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット(原本または写し)
必須

購入した商品の商品情報がわかる物をご用意下さい。

●口座委任状

正式名称
口座委任状

振込を希望する口座が、利用者と違う場合に提出して下さい。(受領委任払いの際は不要です)

●福祉用具購入費の受領に関する委任状

正式名称
福祉用具購入費の受領に関する委任状

受領委任払いを希望する場合に必要です。

●福祉用具購入費の支給に係る受領委任払い事務取扱確約書

正式名称
福祉用具購入費の支給に係る受領委任払い事務取扱確約書

受領委任払いを希望する場合に必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 紀北広域連合介護保険給付・保険係
紀北町船津881番地3
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

申請書等所定の様式はこちらよりダウンロードを行って下さい。

紀北広域連合WEBページ

所管部署

紀北広域連合介護保険給付・保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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