佐賀県吉野ヶ里町

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
被保険者本人
本フォームでは、被保険者以外の者(販売事業者等)が申請書類の提出を代行する場合は申請できません。
法定代理人等による申請として申請者となる場合は、代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等)が必要です。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

領収日から2年以内
※購入後、可能な限り早めにお手続きお願いします。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請

手続に必要な添付書類

●領収書

必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。宛先は被保険者氏名のもので、指定販売事業所で発行されたものであり(押印されたもの)、購入品目が明示されているもの。

●使用状況確認書

必須

事業所ケアマネジャーのサインがある使用状況確認書

●既製品カタログの写し

既製品(オーダー品以外)を購入する場合、カタログの写しが必要です。領収書の購入品目名と一致しているもので、購入品がわかるように印をしてください。

●委任状

別途原本の提出が必要

償還払いの方で、給付費を本人以外の口座に振り込む場合、本人からの委任状が必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●福祉用具販売計画書

申請書の福祉用具が必要な理由を記入する代わりとして添付する場合必要となります。

●フロア・部屋の見取り図・設置後の写真

住所地以外で福祉用具を使用する場合必要となります。

●見積書

オーダー品の場合必要となります。参考価格が書かれたメーカーと業者間の見積書を提出してください。

●設置前・設置後の写真

オーダー品の場合必要となります。設置前・設置後寸法がわかる写真を提出してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
佐賀中部広域連合 給付課
住所:840-0826 佐賀市白山2丁目1番12号佐賀商工ビル5階
電話番号:0952-40-1134
午前8 時30 分から午後5 時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

佐賀中部広域連合ホームページ

各種申請書(給付関係)

所管部署

佐賀中部広域連合 給付課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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