佐賀県吉野ヶ里町

要介護・要支援認定の申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で介護サービスまたは介護予防サービスが必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、次の病気により介護サービスまたは介護予防サービスが必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人または法定代理人等
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。
法定代理人等による申請として申請者となる場合は、代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等)が必要です。

概要

要介護・要支援認定の申請を受け付けています。

手続期限

介護サービスや介護予防サービスが必要となったときに、申請してください。対象1の方は65歳到達日の3か月前から、対象2の方は40歳到達日の3か月前から申請できます。
適用除外施設に入所中の方で介護保険施設に入所予定の場合も3か月前から申請することができます。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定(新規)申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

65歳以上の方が対象です。40 歳以上65 未満の方は、加入している医療保険の被保険者証を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●医療保険被保険者証

医療保険の被保険者証を添付してください。
※40 歳以上65 未満の方は、添付が必須となりますのでご注意ください。

●要介護認定等に係る同意書

必須

主治医、サービス事業者、等に居宅サービス計画の内容を提示する事について、および現在の認定の有効期間内であれば、認定延期通知の省略(更新申請の場合のみ)に同意する旨の同意書。
※自署したものをPDF又は画像データで添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●認定調査事前調書

必須

広域連合の調査員が認定調査を行う際の事前調書。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●代理権の確認に必要な書類(代理人等による申請の場合)

委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等。
不足している場合は受付できませんのでご注意ください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※申請書に入力する際、被保険者証の紛失・破損又は65歳未満で新規に申請する等の理由により被保険者番号がわからないという方は、被保険者番号の記入欄には「0000000000」と入力してください。
主治医に主治医意見書の記載を依頼してください。
様式はお住いの市町の市役所・役場または佐賀中部広域連合の窓口で受け取れます。
佐賀中部広域連合から直接主治医に依頼することもできますので、その際はお申しつけください。

<窓口の提出先>
・吉野ヶ里町 福祉課
 住所:神埼郡吉野ヶ里町三津777
 電話番号:0952-37-0344

・佐賀中部広域連合 認定審査課
 住所:佐賀市白山2丁目1番12号佐賀商工ビル5階
 電話番号:0952-40-1132
 午前8 時30 分から午後5 時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の提出先>
・佐賀中部広域連合 認定審査課
 住所:840-0826 佐賀市白山2丁目1番12号 佐賀商工ビル5階

関連リンク

佐賀中部広域連合ホームページ

認定について

佐賀中部広域連合ホームページ

認定関係(申請書・主治医意見書)

所管部署

・吉野ヶ里町 福祉課
・佐賀中部広域連合 認定審査課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第27条第1項、第32条第1項
  • 介護保険法施行規則第35条、第49条

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