佐賀県吉野ヶ里町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人または法定代理人等
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。
法定代理人等による申請として申請者となる場合は、代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等)が必要です。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成(介護予防ケアマネジメント)を依頼する事業所が決まった時

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更 届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

要介護・要支援認定の新規・区分変更・更新申請中で介護保険被保険者証を所持していない方は添付不要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●代理権の確認に必要な書類(代理人等による申請の場合)

委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等。
不足している場合は受付できませんのでご注意ください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
提出代行者の職員証等の本人確認書類(窓口または郵送の場合)
印鑑(窓口または郵送の場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 佐賀中部広域連合 給付課
 住所:840-0826 佐賀市白山2丁目1番12号佐賀商工ビル5階
 電話番号:0952-40-1134
 午前8 時30 分から午後5 時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

佐賀中部広域連合ホームページ

介護サービスの利用について

所管部署

佐賀中部広域連合 給付課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77 条、第95 条の2
  • 佐賀中部広域連合介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第11条

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