佐賀県吉野ヶ里町

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護サービスや介護予防・日常生活支援総合事業に対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
  • ※高額介護(予防)サービス費等に該当する方には、広域連合から申請書をお送りします。
手続を行う人
対象者ご本人または法定代理人等
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。
法定代理人等による申請として申請者となる場合は、代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等)が必要です。

概要

介護サービス費や介護予防・日常生活支援総合事業費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費等」の申請を受け付けています。

手続期限

佐賀中部広域連合からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 が届き次第、速やかに手続きをお願いします。
手続きが遅れ2年経過すると払い戻しを受けることができなくなります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●遺言状の写し 等

必須

対象者本人死亡により介護保険給付等に係る支給申請者変更届を提出する際、申請者が対象者の法定相続人でない場合、相続の確認のため、書類の提出が必要となります。

●委任状

振込口座が対象者本人以外の口座を指定する場合に必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●代理権の確認に必要な書類(代理人等による申請の場合)

委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理人の身分証明書等。
不足している場合は受付できませんのでご注意ください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
振込口座の通帳(窓口または郵送の場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※窓口、郵送での申請の際は、当連合よりお送りした申請書をご利用ください。
<窓口の提出先>
・吉野ヶ里町 福祉課
 住所:神埼郡吉野ヶ里町三津777 
 電話番号:0952-37-0344

・佐賀中部広域連合 給付課
 住所:佐賀市白山2丁目1番12号佐賀商工ビル5階
 電話番号:0952-40-1134
 午前8 時30 分から午後5 時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の提出先>
・佐賀中部広域連合 給付課
 住所:840-0826 佐賀市白山2丁目1番12号 佐賀商工ビル5階

関連リンク

佐賀中部広域連合ホームページ

利用者負担が高額になったとき

佐賀中部広域連合ホームページ

各種申請書(給付関係)

所管部署

佐賀中部広域連合 給付課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83 条の4、第97 条の2
  • 佐賀中部広域連合介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第17条

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