岐阜県瑞穂市

居宅(介護予防)サービス計画作成(・介護予防ケアマネジメント)(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定または基本チェックリストを受け、居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※窓口または郵送で手続きする場合で、本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族・ケアマネジャーなど

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプラン作成を依頼する事業所を変更する時
※サービス利用を開始する月の月末までに手続きを行ってください。(小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は除く)

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証または、介護保険資格者証

正式名称
介護保険被保険者証または、介護保険資格者証(認定申請中の方のみ)
必須 別途原本の提出が必要

本フォームで申請される方は、現在お持ちの介護保険被保険者証(介護保険資格者証)をもとす広域連合まで速やかに郵送してください。もとす広域連合で回収後、届出いただいた情報を印字し、後日郵送いたします。
認定申請中の方は、介護保険資格者証を添付してください。
紛失されて手元にない場合は、(紛失時添付用)被保険者証再交付申請書を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー(個人番号)を記入した場合は、次の書類が必要です。
・マイナンバー(個人番号)が確認できる書類(個人番号カードなど)
・申請者のご本人確認書類(個人番号カード・運転免許証など)
・<代理人が申請する場合のみ>代理権が確認できる書類(被保険者の被保険被保険者証など)
※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
※郵送の場合は、もとす広域連合に到着した日が有効開始日となります。
 〒501-0466 岐阜県本巣市下真桑1000番地 本巣市役所真正分庁舎内
 もとす広域連合 介護保険課 保険係
 午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)
<窓口の提出先>
※介護保険資格者証のみ以下の窓口で受け渡しが可能です。
 瑞穂市役所 穂積庁舎 地域福祉高齢課(総合センター内)
 瑞穂市役所 巣南庁舎 市民窓口課
 午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

取扱いや記入例等、詳しくはこちら(介護保険に関する様式、保険給付に関する申請書等について)

もとす広域連合 申請書類ダウンロードのページ

所管部署

もとす広域連合 介護保険課 保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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