岐阜県関市

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)の届出(小規模多機能型居宅介護)

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要支援認定・要介護認定を受け、(介護予防)小規模多機能型居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
被保険者本人または家族
※指定居宅介護支援事業者や介護保険施設、地域包括支援センター等の職員が代行して申請することもできます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた(介護予防)小規模多機能型居宅介護支援事業者等に居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)の届出書(小規模多機能型居宅介護用)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証(原本)

必須 別途原本の提出が必要

申請には介護保険被保険者証の原本が必要ですので、別途原本を提出してください。また、返信用の封筒と切手(必要な金額分)も同封してください。申請受理後、介護保険被保険者証を返送いたします。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、上記手続き書類(様式)と手続きに必要な添付書類のほか下記のものをご用意してください。
・申請者の本人確認書類(郵送の場合は写し)
・返信用封筒と切手(郵送の場合のみ)

手続方法

本サイトにて電子申請を行うほか、窓口または郵送で必要書類を提出してください。
<窓口>
関市役所高齢福祉課または各地域事務所(西部支所は除く)
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日、年末年始を除く)
<郵送の場合の提出先>
〒501-3894 岐阜県関市若草通3丁目1番地
関市役所高齢福祉課 介護保険係

所管部署

関市 健康福祉部 高齢福祉課 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条および第95条の2

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