高知県四万十市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護用】

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課(市役所1階7番窓口)
 787-8501 高知県四万十市中村大橋通4-10
 西土佐保健分室(西土佐保健センター内)
 787-1603 高知県四万十市西土佐用井1110-28
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

様式はこちらの四万十市ホームページからダウンロードできます。

介護保険サービス関係申請書

所管部署

四万十市高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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