介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書　

手続に必要な添付書類

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者（内縁関係含む）の資産がわかるものの提出が必要です。
　〇銀行名・支店・口座番号・口座名義人の確認ができる部分（預貯金通帳の見開き部分）
　〇最終の残高（申請日の直近2カ月以内に記帳）が確認できる部分
　〇最終残高の日付から過去2カ月間の残高が確認できる部分
　※貯蓄預金の口座、定期預金の口座や証書など、保有しているすべての通帳等を添付してください。
　※有価証券をお持ちの人は、評価額等、保有状況の確認できる書類を添付してください。

介護保険被保険者及び配偶者の資産調査等を行うことについての同意書の提出が必要です。
同意書の氏名は、原則、自署してください。困難な場合は代筆でも支障ありません。代筆の場合、代筆者の氏名と被保険者とのご関係を記入してください。

申請者が成年後見人の場合に必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　高齢者支援課（市役所1階7番窓口）
　787-8501　高知県四万十市中村大橋通4-10
　西土佐保健分室（西土佐保健センター内）
　787-1603　高知県四万十市西土佐用井1110-28
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

申請書の様式はこちらの四万十市ホームページからダウンロードできます。

介護保険サービス関係申請書

所管部署

四万十市高齢者支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４