長崎県東彼杵町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用しており、一定の低所得要件を満たす方
  • ※ 詳細については、関連リンク「サービスの利用者負担額」をご覧ください。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●負担限度額認定を受けようとする被保険者及びその配偶者の預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者及びその配偶者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及びその配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者及びその配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が東彼杵町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

●委任状

正式名称
委任状

被保険者本人以外が申請する場合は、委任状が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 東彼杵町役場長寿ほけん課ほけん年金係
(〒859-3808 長崎県東彼杵郡東彼杵町蔵本郷1850-6)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 東彼杵町ホームページ

サービスの利用者負担額

所管部署

東彼杵町長寿ほけん課ほけん年金係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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