宮城県利府町

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • マイナンバーカード必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
ご利用に当たっては、あらかじめケアマネジャー等にご相談ください。
■■■(注意)福祉用具購入前に事前申請を行い、確認を得ることが必要です。■■■

手続期限

購入をした日から2年以内

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面 (浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合は、サイズ等を記載した見積書も添付)

●必要とする理由書

正式名称
必要とする理由書
必須

介護支援専門員(ケアマネジャー)が作成した福祉用具購入が位置づけられている居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)又は福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書等

●見積書

正式名称
見積書
必須

購入業者提示の金額を当該パンフレット等に記入でも可

●委任状

正式名称
委任状
必須

対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。

●福祉用具の写真

正式名称
福祉用具の写真
必須

種目、商品名、製造事業者名、販売事業者名の記載と、納品後に使用場所に設置した状態で撮影日入りの写真

手続に必要な持ちもの

・居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画
・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 保健福祉部 地域福祉課 介護福祉係(利府町役場③番窓口)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

申請書ダウンロード(利府町WEBページ)

申請書ダウンロード(介護保険)

所管部署

利府町保健福祉部地域福祉課介護福祉係
TEL022-767-2198

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードによる電子署名が必要となります。

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