神奈川県大和市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/03/24

制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの介護保険施設やショートステイを利用しており、一定の所得要件、資産要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、ショートステイなどを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書(不備のない状態のもの)を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書
預貯金等調査に関する同意書
介護保険負担限度額認定申請書記入案内(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し等 ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。 ※生活保護の方は、生活保護受給者証の写しを添付してください。

正式名称
介護保険被保険者および配偶者の資産がわかるもの 生活保護の方は、生活保護受給者証の写し
必須

・対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
・預貯金通帳は、写しを取る前に必ず記帳し、最新の残高としてください。
・預貯金通帳の写しは、口座名義人と直近2か月の履歴(最新の履歴から2か月分)が確認できるページが必要です。
・複数の口座をお持ちの場合、全ての口座(定期預金等も含む)の通帳の写しが必要です。
・有価証券等については、口座名義人と直近の資産額(株数、評価額など)がわかるものが必要です。
※配偶者がいる場合は、被保険者本人と配偶者の預金通帳等の写しが必要です。

・生活保護の方は、生活保護受給者証の写しを添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●預貯金等調査に関する同意書

正式名称
預貯金等調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産について、金融機関等に調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

預金通帳等
※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類が全て必要です。
※配偶者がいる場合は、被保険者本人と配偶者の二人分の預金通帳等が必要です。

マイナンバーをご記入いただいた場合、窓口または郵送の手続きの際に以下の書類等が必要です。
・マイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード、マイナンバー通知カードなど)
・ご本人様の身分証(顔写真ありのもの1点、もしくは顔写真なしのもの2点)
・申請者がご本人様以外の場合には、申請者の方の身分証(顔写真ありのもの1点、もしくは顔写真なしのもの2点)。

・生活保護の方は、生活保護受給者証が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課給付係(市役所本庁舎1階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 大和市ホームページ

介護保険利用者負担軽減制度について

所管部署

大和市介護保険課給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ