神奈川県茅ヶ崎市

介護予防サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要支援認定を受け、地域包括支援センターにケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、地域包括支援センター等にケアプラン(介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する包括支援センター等を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する地域包括支援センターが決まった時、またはケアプランの作成を依頼する地域包括支援センターを変更する時
※提出がサービス利用月から1カ月を超過した時は、別途書類の添付が必要となります。

手続書類(様式)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要(原本が提出できない場合は不要)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。


<窓口の場合の提出先>
 福祉部介護保険課(本庁舎1階8番窓口)
 月~金 8時30分から17時まで(祝日・年末年始を除く)

<郵送の場合の提出先>
 〒253-8686 神奈川県茅ヶ崎市茅ヶ崎一丁目1番1号
 福祉部介護保険課 給付担当 宛

関連リンク

介護予防サービス計画作成(変更)依頼の届出手続きについて詳しくはこちら

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書

所管部署

茅ヶ崎市福祉部介護保険課給付担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第95条の2

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