神奈川県茅ヶ崎市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 県から指定を受けた特定福祉用具販売事業者から特定福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者
手続を行う人
対象者ご本人

概要

要介護・要支援認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄時に用いる福祉用具を購入(年度10万円まで)する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入をした日(領収日)から2年以内

手続書類(様式)

茅ヶ崎市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入支給申請書

手続に必要な添付書類

●福祉用具が必要な理由書

正式名称
福祉用具が必要な理由書
別途原本の提出が必要

ケアマネジャー、地域包括支援センター担当者または福祉用具専門員が作成する書類です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●購入した特定(介護予防)福祉用具のパンフレットの写し

正式名称
購入した特定(介護予防)福祉用具のパンフレットの写し
別途原本の提出が必要

購入した福祉用具の金額や規格等がわかるパンフレットの写し

●領収書

正式名称
領収書
別途原本の提出が必要

宛名は被保険者本人宛てで、事業所名、事業所印、金額(5万円以上は印紙を貼付)、日付が記載された原本が必要です。原本は確認後返却いたします。

●居宅介護(介護予防)福祉用具購入費請求書

正式名称
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費請求書
別途原本の提出が必要

福祉用具購入費を振り込む口座を指定する書類です。申請者と口座名義人が異なる場合は委任状を記入してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口の場合の提出先>
福祉部介護保険課(本庁舎1階8番窓口)
月~金 8時30分から17時まで (祝日・年末年始を除く)

<郵送の場合の提出先>
〒253-8686 神奈川県茅ケ崎市茅ヶ崎一丁目1番1号
福祉部介護保険課給付担当 宛

関連リンク

福祉用具購入費の支給について

所管部署

茅ヶ崎市福祉部介護保険課給付担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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