神奈川県秦野市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、非課税世帯で一定の所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人またはご家族

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

原則、申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書
　介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル）
　介護保険負担限度額認定申請書記入例（PDFファイル ）

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須

介護保険被保険者証の提出が必要です。

●預金通帳等の写し 本人及び配偶者の方がお持ちの1、2の写しが必要になります。 1　本人及び配偶者の方がお持ちのすべての預貯金通帳、定期預金通帳の写し。 (1)　銀行名、支店名、口座番号、名義人が分かる頁。 (2)　最終残高及び申請日から直近2か月以内の履歴（年金を受給されている方は、年金の振込が確認できる頁も添付）。 2　資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）をお持ちの方は、その額を証明する書類。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が秦野市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

●年金証書、年金振込通知書等の写し

正式名称
年金証書、年金振込通知書等の写し

年金証書、年金振込通知書等の写し

●介護保険負担限度額　資産要件　確認用紙

正式名称
介護保険負担限度額　資産要件　確認用紙
必須

生活保護以外の方は、本人と配偶者の資産金額を申請書に記入する必要があります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　高齢介護課（市役所１階）
午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 秦野市ＷＥＢページ

特定入所者介護サービス費（負担限度額認定証）

所管部署

秦野市高齢介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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