神奈川県小田原市

10-1居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護（要支援）の認定を受けた人で、福祉用具販売事業所の指定を受けた事業所において特定（介護予防）福祉用具を購入した人
  • 【対象となる福祉用具】
  • (1)腰掛便座
  • (2)自動排泄処理装置の交換可能部品
  • (3)排泄予測支援機器
  • (4)入浴補助用具
  • ・入浴用いす
  • ・浴槽用手すり
  • ・浴槽内いす
  • ・入浴台
  • ・浴室内すのこ
  • ・浴槽内すのこ
  • ・入浴用介助ベルト
  • (5)簡易浴槽
  • (6)移動用リフトのつり具の部分
  • (7)一部の福祉用具は貸与と購入を選択できます。（令和６年４月から）
  • 固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点つえ（松葉づえを除く）、多点つえについては、福祉用具専門相談員またはケアマネジャーからの提案により、貸与と購入を選択できます。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または法定代理人（法定代理人がいる場合）に申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている人が、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を福祉用具販売事業所の指定を受けた事業所で購入した場合、保険給付費分（９割、８割又は７割）を支給する申請を受け付けています。
支給方法は購入元の福祉用具販売事業所により異なりますが、償還払い又は受領委任払いのいずれかの方法が選択できます。
ご利用に当たっては、あらかじめケアマネジャー等にご相談ください。

手続書類（様式）

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●特定福祉用具の購入に係る領収証（電子申請の場合は、PDFデータファイル等）

必須 別途原本の提出が必要

※領収書のあて名は、被保険者本人の氏名にしてください。（代理人の氏名は不可）
※領収書には、法人名（または事業所名）、法人代表者職氏名（または事業所代表者職氏名）及び法人代表者印（または事業所代表者印）を記入・押印してください。（受領委任の場合は、記入・押印の内容を「介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任状」と合わせてください。）
※電子申請の場合は、スキャナーで読み込んだPDFデータファイル又はスマートフォンのカメラ機能で撮影した画像データを添付し、併せて領収書の原本を郵送してください。（原本確認が済みましたら返送します。）
※窓口申請の場合は、原本をご持参ください。（複写した印刷物を提出する場合も、窓口申請時に原本確認が必要です。）

●特定福祉用具のパンフレット又は概要を記載した書面（電子申請の場合は、PDFデータファイル等）

必須

福祉用具の商品名、定価、規格、製造会社名などが記載された書面をご用意ください。詳しくは販売事業所にご相談ください。
※電子申請の場合は、スキャナーで読み込んだPDFデータファイル又はスマートフォンのカメラ機能で撮影した画像データを添付してください。（文字等が不鮮明な場合等は本課からご連絡する場合があります。）
※窓口申請の場合は、複写した印刷物をご持参ください。

●居宅（介護予防）サービス計画（写し）（電子申請の場合は、PDFデータファイル等）

※居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の担当ケアマネジャーにご相談ください。
※特定福祉用具購入のみを利用し、居宅（介護予防）サービス計画が作成されていない場合は、居宅（介護予防）サービス計画の添付は不要です。
※電子申請の場合は、スキャナーで読み込んだPDFデータファイル又はスマートフォンのカメラ機能で撮影した画像データを添付してください。（文字等が不鮮明な場合等は本課からご連絡する場合があります。）
※窓口申請の場合は、複写した印刷物をご持参ください。

●特定福祉用具販売計画（写し）（電子申請の場合は、PDFデータファイル等）

必須

※特定福祉用具販売事業所にご相談ください。
※電子申請の場合は、スキャナーで読み込んだPDFデータファイル又はスマートフォンのカメラ機能で撮影した画像データを添付してください。（文字等が不鮮明な場合等は本課からご連絡する場合があります。）
※窓口申請の場合は、複写した印刷物をご持参ください。

●委任状（電子申請の場合は、PDFデータファイル等）

※ご家族が申請する場合に添付してください。（本人の押印が必要です。）
※電子申請の場合は、記入・押印済みの委任状について、スキャナーで読み込んだPDFデータファイル又はスマートフォンのカメラ機能で撮影した画像データを添付してください。（文字等が不鮮明な場合等は本課からご連絡する場合があります。）
※窓口申請の場合は、記入・押印済みの委任状（原本）を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任状

※受領委任払いの場合は、受領委任状を提出してください。（申請者の押印が必要です。）
※電子申請の場合は、記入・押印済みの受領委任状について、スキャナーで読み込んだPDFデータファイル又はスマートフォンのカメラ機能で撮影した画像データを添付してください。（文字等が不鮮明な場合等は本課からご連絡する場合があります。）
※窓口申請の場合は、記入・押印済みの受領委任状（原本）を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●その他の添付書類（電子申請の場合は、PDFデータファイル等）

上記以外の書類を提出する必要がある場合に添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
代理人が申請する場合は、代理権の確認に必要な書類（詳しくは、「介護保険関係の申請時の確認書類について」をご覧ください。）

手続方法

本フォームまたは窓口で、必要書類を提出してください。
＜窓口の場合の提出先＞
　高齢介護課（市役所２階17番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

介護保険福祉用具購入費

https://www.city.odawara.kanagawa.jp/field/welfare/nursing/kaigohoken-srvkind/1110yougu.html

介護保険関係の申請時の確認書類について

https://www.city.odawara.kanagawa.jp/global-image/units/250637/1-20160226155145.pdf

所管部署

小田原市福祉健康部高齢介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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