神奈川県座間市

介護 09居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 在宅の居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

領収証記載の代金完済日の翌日から2年

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要

福祉用具購入費に係る領収書の添付をお願いします。

●当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し
必須

どのような特定(介護予防)福祉用具を購入したのかを確認するため、カタログの写しの添付をお願いします。

●福祉用具購入時点での居宅サービス計画書または介護予防支援計画表

正式名称
福祉用具購入時点での居宅サービス計画書または介護予防支援計画表
必須 別途原本の提出が必要

介護支援専門員(ケアマネジャー)が給付管理を行っている場合は居宅サービス計画表または介護予防支援計画表の提出をお願いします。介護支援専門員(ケアマネジャー)が給付管理を行っていない場合は居宅サービス計画または介護予防支援計画表の提出は不要です。

●福祉用具購入申請に係る委任状

正式名称
福祉用具購入申請に係る委任状
必須 別途原本の提出が必要

介護保険で指定されている福祉用具販売事業者が被保険者ご本人に代わって申請をする場合に委任状が必要です。

●福祉用具購入費の受領委任払いに係る委任状

正式名称
福祉用具購入費の受領委任払いに係る委任状
必須 別途原本の提出が必要

福祉用具購入費10割分のうち、座間市が負担する7~9割を福祉用具事業所が代わりに一時負担する場合は、受領委任払いに係る委任状が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階窓口)
 座間市緑ケ丘一丁目1番1号
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 座間市ホームページ

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

所管部署

福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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