居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

特定福祉用具販売事業者（県の指定を受けたサービス事業者）から福祉用具を購入した場合に申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第71条第１項（第90条第１項）に定める申請書
委任状
受領委任払を希望する場合の書類
介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に関する事業者の同意書
排泄予測支援機器確認調書

手続に必要な添付書類

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

購入した物品の写真に、品番・型番・製造事業者名がわかるようにマーカー等で印をつけてください。
販売事業者番号がわかるように書き加えてください。

当該商品全体の写真
当該商品の破損等箇所がわかるような写真

振込口座が本人以外の場合は、書類提出が必要です。

受領委任払該当者および生活保護受給者については、担当ケアマネージャー又は担当ケースワーカーが記入してください。

償還払いによる支払が困難な方（生活困窮等）は、受領委任払い制度を利用できます。ケアマネジャーや長寿介護課にご相談ください。

排泄予測支援機器を購入する場合は、書類の提出が必要です。

申請書の「福祉用具が必要な理由」欄に記入しない場合は提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
手続きに必要な添付書類を確認してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　長寿介護課（市役所１階10番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 玉野市ＷＥＢページ

介護保険で受けられるサービス(福祉用具購入）

所管部署

玉野市長寿介護課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条