岡山県勝央町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/04/01

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
被保険者ご本人または代理人
本フォームでは、被保険者以外の者が申請書類の提出を代行する場合(使者)は、申請できません。持参または郵送での申請となります。
(法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類(例:登記事項証明書(写し)など)が必要です。(不足している場合は受付できません。))

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証

●代理権の確認に必要な書類(法定代理人等による申請の場合)

別途原本の提出が必要

法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類(例:登記事項証明書(写し)など)が必要です。(不足している場合は受付できません。)

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類:介護保険被保険者証(原本)、身分証明書、代理権の分かるもの等
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等:マイナンバーカード等
・添付書類各種

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 勝央町役場健康福祉部(勝央町総合保健福祉センター1階受付)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら

勝央町ホームページ

所管部署

勝央町健康福祉部

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ