埼玉県行田市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人(対象者には市から申請書を郵送します)
手続を行う人
申請書が郵送された被保険者本人(お亡くなりの場合は相続人代表者)または代理人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

申請書がお手元に届いてから2年以内(期限を過ぎると時効となり、払い戻しを受けることができなくなります)

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●口座振替依頼書

別途原本の提出が必要

2回目以降の申請を省略するための、振込先の口座をご登録いただく書類です。申請日時点で、被保険者本人がすでにお亡くなりの場合は、「口座振替依頼書(本人死亡)」の様式をご利用ください。

●申立書

正式名称
介護保険から支給される給付金の受領に関する申立書
別途原本の提出が必要

申請日時点で、対象者ご本人がすでにお亡くなりの場合に必要です。遺言等により相続権を有さない人が手続きを行う場合、遺言書等その事実を証明する書類の提示が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

・申請者の本人確認書類(代理人が申請する場合、代理権を確認できる書類)
・被保険者のマイナンバー(個人番号)を確認できるもの

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
〒361-8601
行田市本丸2番5号
行田市高齢者福祉課介護保険グループ
<受付時間>
月曜から金曜日:午前8時30分から午後5時まで(祝祭日、年末年始を除く)
日曜日:午前8時30分から正午まで

所管部署

健康福祉部高齢者福祉課介護保険グループ

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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