埼玉県新座市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人がお亡くなりになっている場合は相続人
※ご本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、郵送で市からお知らせの通知と申請書をお送りしています。

手続期限

サービス利用月から2年以内
※2年を経過すると支給を受けることができなくなります。

手続に必要な添付書類

●委任状(申請代行)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、ご本人からの委任状が必要となります。

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●本人確認書類(代行申請の場合)

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談センターなどに申請の代行を依頼する場合は、対象者ご本人の本人確認書類が必要となります。本人確認書類を撮影したデータ等を添付してください。
本人確認書類は、顔写真付きのもの(免許証、マイナンバーカードなど)の場合は1点、顔写真付きではないもの(健康保険証、介護保険証、病院の診察券など)の場合は2点

●委任状(他者の口座へ振込)

高額介護サービス費を被保険者以外の口座へ振込む場合に必要です。

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●代表相続人届出書

被保険者がお亡くなりになっている場合に提出が必要です。

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手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所轄部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※電子申請の受付日に関して:市役所の営業時間外に届いた電子申請については、翌営業日の受付となりますのでご注意ください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階26番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

新座市いきいき健康部 介護保険課 調査給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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